Aanmelden als lid

Geslacht *

ManVrouw

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *
(format: dag-maand-jaar, bijv: 31-12-1970. Gebruik je Safari en werkt het niet? Probeer dan 1970-12-31 (andersom).)

Nationaliteit *

Straat *

Huisnummer en evt. toevoeging*

Postcode *

Woonplaats *

Jouw e-mail *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer (optioneel)

Ik betaal via automatische incasso *

Ja, de makkelijkste manierNee, ik maak handmatig over

Bankrekeningnummer (IBAN: 18 karakters, IBAN hulp)

Naam rekeninghouder

Woonplaats rekeninghouder

Type

Kenteken

Kleur van je 2CV/Dyane/etc

Eerste datum toelating van je 2CV/Dyane/etc.
(format: dag-maand-jaar, bijv: 31-12-1970. Gebruik je Safari en werkt het niet? Probeer dan 1970-12-31 (andersom).)

Eventuele opmerkingen

Ik heb de statuten, het huishoudelijk reglement en het privacy-reglement gelezen en ga er mee akkoord.

Gelieve dit veld leeg te laten.