Aanmelden

Geweldig! We zijn benieuwd naar jou, je verhalen en je 2CV/Dyane/etc.! Welkom bij de 2CV Club Nederland. Door onderstaand formulier in te vullen meld je je aan als lid.

Geslacht *
ManVrouw

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum * (format: dag-maand-jaar, bijv: 31-12-1970)

Nationaliteit *

Straat *

Huisnummer en evt. toevoeging*

Postcode *

Woonplaats *

Jouw e-mail *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer (optioneel)

Ik betaal via automatische incasso *
Ja, de makkelijkste manierNee, ik maak handmatig over

Bankrekeningnummer (IBAN: 18 karakters, IBAN hulp)

Naam rekeninghouder

Woonplaats rekeninghouder

Type

Kenteken

Kleur van je 2CV/Dyane/etc

Eerste datum toelating van je 2CV/Dyane/etc

Eventuele opmerkingen

Ik heb de statuten, het huishoudelijk reglement en het privacy-reglement gelezen.
Ik ga akkoord