Aanmelden

Aanmelden

Je bent er bijna!

Geweldig! Leuk dat je lid gaat worden. We zijn benieuwd naar jou, je verhalen en je 2CV/Dyane/etc.!

Je bent er bijna! Door onderstaand formulier in te vullen meld je je aan als lid. Lukt het aanmelden niet om wat voor reden dan ook, stuur dan een mailtje naar: ln.bulcvc2obfsctd@eitartsinimdanedel.







    Geslacht *

    ManVrouw

    Voorletters *

    Voornaam *

    Achternaam *

    Geboortedatum *
    (format: dag-maand-jaar, bijv: 31-12-1970. Gebruik je Safari en werkt het niet? Probeer dan 1970-12-31 (andersom).)

    Nationaliteit *

    Straat *

    Huisnummer en evt. toevoeging*

    Postcode *

    Woonplaats *

    Jouw e-mail *

    Telefoonnummer *

    Mobiel nummer (optioneel)

    Ik betaal via automatische incasso *

    Ja, de makkelijkste manierNee, ik maak handmatig over

    Bankrekeningnummer (IBAN: 18 karakters, IBAN hulp)

    Naam rekeninghouder

    Woonplaats rekeninghouder

    Type

    Kenteken

    Kleur van je 2CV/Dyane/etc

    Eerste datum toelating van je 2CV/Dyane/etc.
    (format: dag-maand-jaar, bijv: 31-12-1970. Gebruik je Safari en werkt het niet? Probeer dan 1970-12-31 (andersom).)

    Eventuele opmerkingen

    Ik heb de statuten, het huishoudelijk reglement en het privacy-reglement gelezen en ga er mee akkoord.